纳税人名称

主管税务机关

经办人

经办人联系电话

申请复评（核）年度

年度评价结果

（申请复核的不填）

申请原因

□1.对纳税信用评价得分计算有疑问

□2.对直接判为D级有疑问

□3.对涉税申报信息评价指标扣分有疑问

□4.对税（费）缴纳信息评价指标扣分有疑问

□5.对发票与税控器具信息评价指标扣分有疑问

□6.对登记与账簿信息评价指标扣分有疑问

□7.对纳税评估、税务审计、反避税调查信息评价指标扣分有疑问

□8.对税务稽查信息评价指标扣分有疑问

□9.对外部评价信息指标扣分有疑问

□10.其他：

经办人签章：

年 月 日

纳税人公章：

年 月 日

以下由税务机关填写

受理人：

受理日期： 年 月 日 主管税务机关（章）